Tratamento do Câncer de Mama.

O câncer é uma das doenças mais estudadas do mundo. Ao longo das últimas décadas, foram alcançados avanços incríveis em seu entendimento, que resultaram em terapias cada vez mais específicas e melhor toleradas, com ganhos expressivos para as pacientes.

No câncer de mama inicial, o objetivo é a cura. Para isso, é comum se combinar diferentes modalidades terapêuticas para eliminar a doença localmente e fazer com que ela não volte, buscando preservar ao máximo a estética do corpo feminino.

Os tratamentos localizados tratam o tumor sem afetar o resto do corpo, e os principais recursos nessa etapa são a cirurgia e a radioterapia.

Cirurgia

É a mais antiga e eficiente técnica de tratamento do câncer de mama. Busca remover o tumor e os tecidos próximos, que podem estar comprometidos – o que chamamos de margem de segurança. Quanto mais precoce a intervenção, maiores as chances de cura. Em alguns casos, os gânglios linfáticos axilares (linfonodos) também são retirados, sempre que parecerem estar acometidos pela doença, isto é, aumentados à palpação.

Atenção!
Análise dos linfonodos: a identificação de um linfonodo comprometido indica uma doença mais avançada, o que geralmente implica na necessidade de tratamentos adicionais. Em pacientes que não apresentam linfonodos axilares aumentados à palpação, sua análise é feita de outra forma, a fim de evitar a cirurgia da axila. Nesses casos, estuda-se o “linfonodo sentinela”, o primeiro linfonodo que faz a drenagem da mama. Para marcar esse gânglio, aplica-se sob o mamilo, previamente à cirurgia, uma substância capaz de localizar o linfonodo, que deverá ser removido no ato operatório. O gânglio e o tecido retirado da mama serão estudados pelo patologista.

Radioterapia

Modalidade de tratamento que utiliza energia proveniente de raios ionizantes ou partículas para destruir células malignas. Os tipos de radiação mais comumente utilizados são raios X e raios gama. Seus efeitos são predominantemente locais. Isto é, a eficácia é grande na destruição de células diretamente atingidas pelos feixes.

No caso do câncer de mama, a radioterapia permite a realização de cirurgias que preservam a mama. Desta forma, complementam o tratamento cirúrgico, reduzindo as chances de recorrência local após cirurgia conservadora da mama.

Além disso, a radioterapia pode ser empregada no controle de metástases.

Chamamos de sistêmicos os tratamentos que alcançam as células malignas em qualquer lugar do corpo, independentemente de seu local de origem. De acordo com o subtipo de tumor que a paciente apresenta, as principais modalidades de tratamento sistêmico do câncer de mama são: terapia hormonal, quimioterapia, terapia anti-HER2, inibidores de ciclinas e imunoterapia.

Terapia Hormonal

Tipo de tratamento eficiente apenas nos casos em que as células do tumor apresentam receptores hormonais em seu interior (luminais). Incluem medicamentos capazes de inibir a produção de hormônios ou de impedir suas ações nas células tumorais que possuem receptores para eles.

Quimioterapia

Medicamentos que atuam preferencialmente sobre células que estão se multiplicando, causando sua morte. Várias classes de medicamentos se mostram eficazes no tratamento do câncer de mama: os taxanos (docetaxel e paclitaxel), as antraciclinas (doxorrubicina e epirrubicina), as fluoropirimidinas (fluorouracil e capecitabina) e os agentes alquilantes (ciclofosfamida, cisplatina e carboplatina).

É comum combinar medicamentos com objetivo de maximizar seus efeitos terapêuticos sem aumentar excessivamente a toxicidade do tratamento. Chamamos a isso protocolo de tratamento, em que os medicamentos são aplicados em datas e doses pré-definidas.

Terapia Anti-HER2

São medicamentos ativos apenas nos casos que apresentam hiperexpressão dos receptores HER2+ na superfície das células do tumor. A grande especificidade de ação faz com que seja chamada de terapia-alvo.

Em sua maioria, são anticorpos direcionados aos receptores HER2: trastuzumabe, pertuzumabe e TDM1, sendo que esse último combina uma quimioterapia ao anticorpo, na mesma molécula. Além deles, o lapatinibe age no interior da célula, atuando em vias específicas relacionadas ao estímulo do HER2.

Inibidores de Ciclinas

Nova geração de medicamentos de uso oral, aumentam a eficiência do tratamento combinado com hormonioterapia na doença avançada.

Imunoterapia

Mais recentemente incorporada ao tratamento do câncer de mama avançado (tumores inoperáveis ou doença metastática), a imunoterapia, em combinação com a quimioterapia, vem se mostrando útil nos casos de tumores do subgrupo triplo negativo em que se observa uma maior presença de PDL1 no tumor. O primeiro dos inibidores de checkpoint que recebeu aprovação para uso nesta situação foi o atezolizumabe.

Estratégias de Tratamento
da Doença Localizada.

No caso de uma doença localizada, o objetivo do tratamento é curar a paciente, eliminando o tumor e evitando que ele volte, a chamada recorrência. Para isso, existem dois caminhos possíveis:

Aplicar um tratamento sistêmico antes da cirurgia (neoadjuvante);

Tratamento Neoadjuvante

Administrado previamente à cirurgia para reduzir o tamanho do tumor:

  • traz melhor resultado cirúrgico e permite cirurgias mais conservadoras em casos em que o tumor é volumoso;
  • é uma forma eficaz de testar a sensibilidade do câncer aos medicamentos e reconhecer quais pacientes se beneficiariam de tratamentos adicionais, após a cirurgia.

Realizar a cirurgia e definir o tratamento sistêmico adicional (adjuvante) de acordo com os achados da cirurgia.

Tratamento Adjuvante

Administrado após a cirurgia, buscando-se eliminar eventuais células malignas residuais (micrometástases).

A escolha do tratamento se faz de acordo com o subtipo de tumor, seu tamanho e a presença ou não de linfonodos acometidos pela doença.

Tratamento de
Doença Metastática

Quando a doença não se limita à própria mama e aos linfonodos regionais e pode ser reconhecida em outras partes do corpo, é chamada de metastática.

Nesta situação, o objetivo do tratamento é controlar a doença,

permitindo que a paciente viva mais tempo e com menos sintomas.

Os tratamentos considerados mais eficazes e bem tolerados são aplicados, podendo ser substituídos na medida em que deixam de funcionar ou causam efeitos indesejáveis e mal tolerados.

Outros cuidados no tratamento do câncer de mama

Ganho de peso

Para muitas pacientes com câncer de mama, a manutenção do peso passa a ser um desafio adicional ao longo do tratamento. Uma série de fatores – impacto emocional do diagnóstico, inatividade física e medicamentos – se somam para fazer com que as pacientes ganhem peso. Vários estudos mostram os benefícios da atividade física na redução do risco de desenvolver o câncer de mama e também sua importância em reduzir o risco de recidiva.

Preservação da massa óssea

Inatividade física, falta de exposição à luz solar e, principalmente, certas terapias antiestrogênicas utilizadas no tratamento dos tumores luminais contribuem para a perda óssea. A preservação se faz com medicamentos específicos, de grande eficácia na recuperação e manutenção dos ossos.

Reabilitação física

A fisioterapia tem um importante papel na reabilitação da mulher após a cirurgia do câncer de mama. O objetivo é preservar a força e mobilidade do braço, garantir a amplitude de movimento do ombro e reduzir o edema no braço, efeito adverso comum após a remoção cirúrgica dos linfonodos axilares e a radioterapia.

Gravidez

Deve-se assegurar que a mulher não engravide durante todo o tratamento do câncer de mama, adotando para isso métodos contraceptivos de barreira. O uso de contraceptivos hormonais está contraindicado para mulheres diagnosticadas com câncer de mama. Um dos possíveis efeitos adversos da quimioterapia é a perda da capacidade de ovular, por vezes, irreversível. Avanços na área de indução de ovulação e congelamento de óvulos são possibilidades para as mulheres que queiram engravidar. Essa questão deve ser discutida com a equipe médica, antes de iniciar o tratamento.

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